INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é traduzido como uma manifestação, muitas vezes súbita, em que ocorre a interrupção do suprimento sanguíneo cerebral, que pode provocar lesão celular e alterações nas funções neurológicas (MARQUES; NOGUEIRA, 2011).
É um transtorno que atinge o Sistema Nervoso Central (SNC) por meio de isquemia (mais comum), quando há interrupção localizada do fluxo sanguíneo devido à falta de O2 no cérebro, e a partir de cinco minutos de isquemia pode ocorrer morte neuronal no tecido nervoso, o que gera perda das funções da região afetada, sendo denominado de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico, ou ainda, por meio de hemorragia, que ocorre geralmente pela ruptura de um vaso sanguíneo com extravasamento de sangue no tecido nervoso, por aneurisma ou trauma, definido por Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (ARTHUR et al., 2010; COSTA et al., 2014; GOUVÊA et al., 2015).
O AVE é considerado um importante problema de saúde pública no mundo, suas consequências podem ser de grande impacto, gerando enormes demandas de recursos em diagnóstico, tratamento e reabilitação, considerado, uma das principais causas de internações e mortalidade, onde sua incidência aumenta drasticamente com a idade (CANEDA, 2006; CESARIO; PENASSO; OLIVEIRA, 2006; POLESE et al., 2008).
Os comprometimentos funcionais variam de um indivíduo para o outro e o desempenho das habilidades de atividades de vida diária (AVD's) são fortemente prejudicados, sendo altamente incapacitantes (OLIVEIRA; ORÇAY, 2010). Os indivíduos apresentam, por sua vez, déficits sensoriais, como redução da sensibilidade nos membros superiores e inferiores contralaterais, proprioceptivos, motores, hiporreflexia ou hiperreflexia, espasticidade, sinergias, paresias, apraxia, alterações na marcha, equilíbrio, comunicação e na percepção. Sendo a hemiplegia e hemiparesia os déficits motores mais pronunciados, levando a modificações no tônus muscular (CHAVES, 2000; FARIA et al., 2010; KURIKI et al., 2010; LOPES; CASTANEDA; SOBRAL, 2012; PINHEIRO, 2011).
A literatura é unânime em afirmar que, após o AVE, é indiscutível a indicação de fisioterapia para esses pacientes. Levando em consideração o caráter incapacitante da doença, suas consequências para a funcionalidade dos indivíduos acometidos e a atuação da fisioterapia frente a essas incapacidades, existem vários métodos que podem ser utilizados para o tratamento de tais sequelas, os quais devem ser empregados de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente, visando a funcionalidade, sendo entre os mais citados na literatura a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) (ANDRADE; CASTANEDA; MARTINS, 2009; BENVEGNU et al., 2008).
A FNP é uma filosofia de tratamento criada na década de 1950, que parte do princípio de que cada indivíduo possui um potencial não explorado e de um enfoque positivista (KIM; KIM; GONG, 2011).
O objetivo do método, também chamado de método Kabat, levando o nome do criador Dr. Herman Kabat, é promover ganho da funcionalidade por meio da facilitação, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares, utilizando-se de contrações concêntricas, excêntricas e estáticas, que são somadas à aplicação gradual de resistência e procedimentos facilitatórios, que procuram alcançar e se adequar as necessidades de cada indivíduo com déficits de movimento (RAIMUNDO et al., 2011; SILVA et al., 2013).
Sob o ponto de vista neurológico, a FNP cria no sistema nervoso central uma diminuição da resistência da passagem do impuso motor. Por outro lado, promove facilitadores de repetição do pulso e melhora a condução de integração sináptica ao movimento, fazendo com que o mecanismo neuromuscular haja de forma integrada, para que além de utilizar a informação superficial e profunda, possa induzir um estímulo de melhor propriocepção (COSTOSO et al., 2003; SANTOS, 2015).
Há três princípios básicos para o método, sendo eles, o enfoque terapêutico positivo, que reforça e utiliza o que o paciente pode fazer, o objetivo primário de facilitação, para que o paciente alcance seu mais alto nível funcional e a abordagem global, onde cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema específico ou um segmento corporal. Além disso, a resistência, a irradiação e reforço, o contato manual, a posição corporal e biomecânica, o comando verbal, a visão, a tração e aproximação, o estiramento, a sincronização de movimentos e os padrões de facilitação, são os procedimentos básicos para sua execução (PELLEGRINI, 2000).
Os padrões do método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva são descritos em diagonais preestabelecidas e baseiam-se no entrelaçamento muscular das diagonais em espiral do aparelho locomotor, com exercícios terapêuticos utilizando diversos mecanismos facilitadores com a finalidade de promover e/ou melhorar a contração muscular, a coordenação, o equilíbrio e o relaxamento muscular, potencializando a funcionalidade do paciente, incorporando padrões baseados em movimentos normais (COSTOSO et al., 2003; OLIVEIRA; TIRELLI, 2009; SOARES et al., 2011).
Estudos sobre a comprovação da influência e efetividade do FNP nas habilidades funcionais em indivíduos com sequelas de AVE tornam-se fundamentais, na finalidade de melhor empregar as técnicas que influenciem na minimização de limitações e na integração funcional pós evento neurológico, sendo este portanto, o objetivo deste estudo, contextualizado a partir de uma revisão bibliográfica.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo se caracteriza como uma revisão da literatura, onde para levantamento de bases de artigos, foi realizada uma pesquisa eletrônica utilizando como descritores: Acidente Vascular Encefálico, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva e Fisioterapia. Além das associações de palavras-chaves dos termos FNP com Acidente Vascular Encefálico, FNP com Fisioterapia Neurológica, e o uso do conectivo "and" em Fisioterapia e Acidente Vascular Encefálico.
O período de referência para o levantamento dos artigos correspondeu aos anos de 2000 a 2015, através de buscas em publicações científicas indexadas nas bases de dados SciELO (Scientific Eletronic Library), PubMed, LILACS, a partir de artigos, dissertações e revistas científicas, utilizando artigos em português, espanhol e inglês.
O mesmo obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: estudos publicados em revistas científicas, publicações entre os anos de 2000 e 2015 e estudos com associação dos termos e descritores supracitados. Foram excluídos os artigos que não consideraram, em sua proposta de intervenção, o uso do FNP como meio de reabilitação para treino funcional dessa classe de indivíduos.
Este artigo poderá ser repetido por outros pesquisadores, pois contém todas as informações necessárias para sua replicabilidade.
RESULTADOS
Ao confrontar os resultados dos artigos selecionados, percebemos que, no geral, a FNP é um meio de escolha para pacientes com disfunções pós AVE, consistindo-se em uma filosofia que utiliza-se de exercícios com enfoque positivo, reforçando em nível físico e psicológico, a melhora funcional, a partir da ativação muscular, e a qualidade de vida dos indivíduos. Algumas estratégias usadas para melhorar o controle postural e a mobilidade funcional do paciente, são diretamente voltadas para a simetria do tronco, onde as atividades sugeridas como rolar, sentar, ponte, transferências de sentar para levantar se enquadram nas tarefas específicas trabalhadas dentro da FNP (KOFOTOLIS; KELLIS, 2006; RAIMUNDO, 2014).
A tabela 1, descreve os resultados obtidos, que demostram a melhora na habilidade funcional dos indivíduos, pós evento de AVE.
DISCUSSÃO
A utilização da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva como recurso na fisioterapia neurofuncional, de forma isolada ou em associação com outra técnica, para reabilitação de pacientes após evento de Acidente Vascular Encefálico, foi a abordagem dos documentos selecionados para esse estudo.
Marques e Nogueira (2011), para avaliação de funcionalidade de membro superior em indivíduos hemiparéticos, selecionaram 2 pacientes onde o primeiro, que apresentava nível severo de comprometimento motor, foi submetido a Estimulação Elétrica Funcional (EEF) e ao Kabat (FNP), enquanto o segundo, com disfunção motora de nível moderado, fez uso apenas da EEF, observaram que houve melhora da movimentação passiva, da dor, da sensibilidade e da função motora dos pacientes avaliados. Porém, no que se refere a coordenação e velocidade de movimento, apenas o paciente 2, apresentou ganhos, observados a partir da Escala de Fugl-Meyer. Na avaliação das AVD's, pelo Índice de Barthel, o paciente 1, obteve índice total final de 85 pontos, o que representa dependência leve, com independência apenas no domínio banho e o paciente 2, obteve índice final de 100 pontos, tornando-se independente. Resultado este, que descreve influência positiva dos meios utilizados para ganho funcional, destacando a diferença de recuperação funcional e motora dos mesmos, devido ao grau de comprometimento motor.
Já Melo et al. (2012) com o mesmo programa de intervenção de Estimulação Elétrica Funcional (FES) e de FNP, realizaram estudo com o objetivo de verificar a influência destes recursos, na diminuição da dor no ombro pós AVE, a partir da investigação de 2 casos. Na Escala de Fulg-Meyer a primeira paciente mostrou índice normal para a sensibilidade, enquanto a segunda apresentou pontuação inferior ao quesito. No teste de habilidade motora do membro superior, ambas apresentarem índices normais. Ao que se refere ao processo doloroso, pela escala visual analógica (E.V.A.) e por meio de testes ortopédicos, após o programa de intervenção utilizando FNP, a primeira paciente apresentou ausência da dor, limitação apenas para o movimento de rotação externa do ombro, além de melhora na pontuação dos itens de sensibilidade, função motora e coordenação/velocidade, enquanto a segunda, após o programa utilizando o FES, obteve negatividade em todos os testes ortopédicos e melhora da função motora. Demonstrando com isso, efetividade de ambos os recursos no tratamento da dor no ombro pós AVE.
Na investigação do controle motor do ombro hemiparético, Salles, Almeida e Ferreira (2012), investigaram a associação do uso do kinesio tape com o método da FNP, a partir de um inclinômetro (para avaliar a amplitude de movimento – ADM) e do instrumento de Medida de Independência Funcional (MIF), validado no Brasil. O paciente em estudo obteve aumento no escore de ganho funcional de 50% no autocuidado, 52,63% na mobilidade e 66,66% na locomoção. Quanto ao ganho de ADM houve aumento de 28% de flexão e de 27,33% de abdução, mostrando eficiência funcional e ganho na qualidade do movimento e independência nas AVD's, com a utilização associada das referidas técnicas.
Lacerda, Gomes e Pinheiro (2013), avaliaram por sua vez, o risco de quedas e a estabilidade postural a partir do efeito da FNP, seu estudo observou que houve diferença estatística altamente significativa na comparação da escala de equilíbrio de Berg no pré e pós intervenção dos indivíduos com hemiparesia avaliados, respectivamente 40,25±4,43 e 45,58±2,67, com valor p=0,003. Verificando-se portanto, efeitos benéficos na estabilização de tronco que repercute diretamente sobre o risco de quedas com a aplicação do método de FNP.
Ainda sobre a análise da eficiência do trabalho postural dinâmico e o risco de quedas em hemiparéticos, Prianti et al. (2013), em seu estudo, utilizaram a junção do alongamento mantido do método RPG e as diagonais da FNP, com mensuração por meio de análise postural e teste de Timed Up and Go (TUG), onde os resultados demonstraram melhora dos valores posturais. A partir do protocolo de medidas angulares fornecidas pelo SAPO, todas as medidas obtiveram melhora, sendo sete delas com resultados estatisticamente significativos. Em relação ao TUG, houve melhora do tempo médio geral ao final, demonstrando um baixo risco de quedas (p=0,006342). E concordando com o estudo anterior de Lacerda, Gomes e Pinheiro (2013), foi percebido que a aplicação das técnicas trouxe diminuição do risco de quedas, além de uma correlação existente entre a postura e a marcha.
O estudo de Pola, Bergmann e Silva (2015) por sua vez, teve por objetivo avaliar o desempenho funcional em hemiparéticos crônicos antes e após intervenção da FNP, utilizando como instrumentos a escala de Borg, o teste de velocidade habitual da marcha (VHM), Timed Up and Go (TUG), teste de caminhada de 6 minutos (TC'6) e velocidade de subir e descer escadas. A partir da comparação dos valores do teste de velocidade da marcha, a maior parte dos pacientes apresentaram ascensão dos valores, apenas o primeiro paciente apresentou redução, no que se refere aos valores do TUG, todos os pacientes apresentaram uma redução do tempo de execução, já para os valores do TC'6 os pacientes 2 e 4 apresentaram redução do tempo. Após o programa de intervenções realizado, houve elevação do desempenho nos testes em todos ou em maior parte dos participantes, destacando portanto, que as técnicas de FNP podem estimular a independência funcional em hemiparéticos crônicos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como foi possível verificar através deste levantamento e por meio dos artigos analisados, a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva é um método de suma importância para o tratamento de pacientes com prejuízos funcionais pós Acidente Vascular Encefálico, por ajudar a promover independência funcional, auxiliando nas habilidades de vida diária, favorecendo o controle do tronco, habilidade motora básica indispensável à execução das tarefas funcionais, minimizando as limitações físico-funcionais associadas, com isso, proporciona também, melhora da qualidade de vida dos mesmos.
A utilização da FNP foi descrita em diversos estudos e parece haver um grande potencial para pesquisa sobre o uso das técnicas e princípios propostos pelo método. Sugere-se, portanto, novos estudos, a fim de atestar os benefícios da técnica de forma isolada, no que diz respeito à melhora da queixa principal do paciente, funcionalidade e na qualidade de vida do mesmo, com amostragens significativas para um bom resultado.
REFERÊNCIAS
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